利用申込入所・ショートステイ・通所リハ

利用申込

 
利用申込               
  
  ご利用者 氏名    
  
            フリガナ   

               明治 大正 昭和   
      生年月日    
   
               住所    


   申込者  氏名    
             
       フリガナ      

        住所      
  
    電話番号 
        自宅/携帯    
             
             メールアドレス   

ご希望の サービス
      入所    ショートステイ  通所リハビリ

 利用希望期間
  入所・ショートステイ    
  通所 リハビリ        
                                    

 現在の状況
       1)    在宅  
       2)    他施設利用 
             病院   老人保健施設   その他
   

  ※ 分かる範囲でお答えください 
    
   介護度    要支援1  要支援2
           要介護1  要介護2 要介護3 要介護4 要介護5
             申請中、持っていない
   

  担当ケアマネージャーについて
     ケアマネージャーの 会社名  
          例)  ○○病院 
    ケアマネージャーの氏名     
 
    ケアマネージャーの連絡先     
          (電話番号)

質問など
 
 
  ※後日 担当よりご連絡させていただきます。  
 
               医療法人蘭佑会
              老人保健施設 ダイヤランド崎望館
              電話 095-879-7878